ＦＡＸ専用申込書（花キューピット）

ＦＡＸ専用申込書		申込ＦＡＸ番号			0166-39-3131

ご　注　文　日（記入日）		２０　　　　年　　　　月　　　　　日　（　　　曜日）
ご注文主	フリガナ
ご注文主	氏　　　名
	住　　　所
	電話番号
	ｅ-ｍａｉｌ

お届け先	フリガナ
お届け先	氏　　　名
	住　　　所
	電話番号
	(携帯番号)

商　　　品	お届け日	２０　　　年　　　　　月　　　　　　　日　　　（　　　　曜日）
商　　　品	希望時間帯	●午前	●日中	●午後	●夕方
	品　　　種	1.アレンジメント　2.花束　　3.スタンド花　4.鉢物　　5.その他
						個
	金　　　額			円 (税込)　　お支払金額は花代金 + ５２５円

用　　　途		●誕生日　　●お祝　　●記念日　　●お見舞い　●ご葬儀
用　　　途		●法事・お供え　　●季節行事　　●その他
メッセージ
メッセージ
商品、その他の
ご要望

お支払い方法	●銀行振込　　●郵便振替　　●代金引換　　　　お支払い金額は花代金 + ５２５円　　　　　　　（振込み先口座番号は、”ご注文の方法”ページにてご確認下さい。尚、振込み手数料はお客様ご負担となります。）
お支払い方法	●ＦＡＸでご注文のお客様には、クレジットカードでの対応はしていません。