CUSTOMER ORDER FORM（海外専用）					申込ＦＡＸ番号		0166-39-3131
ご　注　文　日（記入日）			２０　　　　年　　　　月　　　　　日　（　　　曜日）
DELIVERY　DATE				ＹＥＡＲ	ＭＯＮＴＨ	ＤＡＴＥ
配　達　日			２０　　　　年　　　　月　　　　　日
		RECIPIENT NAME
		氏　　　名
		RESIPIENT ADDRESS
お届先		住　　　所
		PHONE NO.
		電話番号
		FLOWER PRICE
		花　代　金	円（￥）
		１ST CHOICE	１．ARRANGEMENT（アレンジ）　　　２．BOUQUET（花束）
FLOWER CHOICE		第一希望	３．PLANT（鉢物）　　　　　　４．DESIGNER’S CHOICE（おまかせ）
商　　　品			COLOR（色）
		２ND CHOICE	１．ARRANGEMENT（アレンジ）　　　２．BOUQUET（花束）
		第二希望	３．PLANT（鉢物）　　　　　　４．DESIGNER’S CHOICE（おまかせ）
			COLOR（色）
FLOWER OCCASION		１．BIRTHDAY（誕生日）　　２．CELEBRAION（お祝）　　３．ANNIVERSARY（記念日）
用　　　途		４．GET WELL（お見舞い）　５.FUNERAL（葬儀）　６．SYMPATHY（お供え）
		７．OTHERS（その他）
MESSAGE CARD		ABOUT ２０ WORDS（約２０単語でまとめて下さい）
メッセージ
		SENDER NAME
		氏　　　名
		SENDER ADDRESS
ご注文主		住　　　所
		SENDER PHONE NO.
		電話番号
商品、その他の
ご要望
お支払い方法		●銀行振込　　●郵便振替　　●代金引換
		振込み先口座番号は、”ご注文の方法”ページにてご確認下さい。
		尚、振込み手数料はお客様ご負担とさせて頂きます。
		●現在、クレジットカードは対応していません。

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Ａ-４サイズの用紙を使用して下さい。